Otra clasificación de modos de la ventilación mecánica

Los ventiladores mecánicos actuales permiten diferentes modos de ventilación y mayor información tanto del estado del paciente así como del ventilador mismo. Igualmente, permiten una gran variedad de modos de ventilación.

En el ciclo respiratorio con ventilación mecánica se distinguen tres “variables de fase”:

1. Variable de trigger o disparo responsable de iniciar la inspiración. Este trigger puede ser de presión, flujo o tiempo.
2. Variable de ciclado cuya función es finalizar la inspiración para dar lugar a la espiración. Puede ser de volumen, presión, flujo o tiempo.
3. Variable de control o limite cuya misión es la de controlar la entrega de gas y es la responsable de interrumpir la entrada de gas si se excede un valor prefijado de presión volumen o flujo.

En función de cómo se termine o limite la entrada del volumen corriente en el sistema respiratorio (variable de ciclado), los modos de ventilación se pueden dividir en dos grandes grupos: los limitados por presión y los limitados por volumen. Características principales de ambos:

• Limitados o ciclados por presión: aportan y mantienen una determinada presión durante toda la inspiración; el volumen corriente variará en función de esta presión prefijada.
• Limitados o ciclados por volumen: entregan un volumen corriente determinado, y lo que variará será la presión requerida para insuflarlo, en función de las características mecánicas del sistema respiratorio.

En cada respiración existen unos parámetros variables (presión, volumen, flujo y tiempo) y otros que son constantes (distensibilidad y resistencia). Según la variable que controlemos, las modalidades de los ventiladores también pueden denominarse controladas por volumen, presión, flujo o tiempo

Los modos de ventilación mecánica también se pueden clasificar en función de quién realice el inicio de la inspiración (el paciente o respirador), la terminación de la misma y la interrupción de la entrada de gas si se excede un valor prefijado en cada ciclo.

 Tipos de respiración en función de quién controle las variables de fase (modelo esquemático).

	Variables de fase
Tipo de respiración	Trigger (inicio inspiración)	Ciclado (final inspiración)	Control (flujo, presión o volumen det. que no se puede exceder en c/ inspiración.
Controlada	Máquina	Máquina	Máquina
Asistida	Paciente	Máquina	Máquina
De soporte	Paciente	Paciente	Máquina
Espontánea	Paciente	Paciente	Paciente

De esta manera tendríamos:

• Ventilación controlada (VC): Es el ventilador quien controla todas las variables de fase: libera un número de ciclos pautados, con el volumen (Volumen Control: VVC) o la presión (Presión Control: VPC) fijada previamente, independientemente de los esfuerzos inspiratorios del paciente, así como la duración de cada ciclo (tiempos inspiratorio y espiratorio). Así, en el ventilador se programa tanto la frecuencia como el volumen corriente (en VVC) o la presión (en VPC). Si el paciente no está en apnea o bien sedado y/o relajado puede existir desadaptación con el respirador.

• Ventilación asistida (VA): El paciente "dispara" la máquina al realizar un esfuerzo inspiratorio, y el respirador le “asiste”, le manda un ciclo de aire a presión positiva con el volumen o la presión prefijadas (ventilación asistida por volumen o ventilación asistida por presión, respectivamente). La frecuencia respiratoria la dicta el paciente, y si ésta es alta, dará lugar a un volumen minuto alto y a hiperventilación. La combinación de esta modalidad con la controlada, ha dado lugar a la Ventilación asistida/controlada (VAC), donde el ventilador sensa los esfuerzos inspiratorios del paciente, cuando están presentes, y los asiste liberando un ciclo con el volumen o la presión prefijada, pero también cicla automáticamente en ausencia de estos esfuerzos (se pautan un número de ciclos "controlados").

• Ventilación con presión de soporte (VPS): el ventilador “ayuda” al paciente a realizar sus respiraciones espontáneas. Se pauta una presión positiva, que se alcanza de forma intermitente en la vía aérea siempre que el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio. Pero es el paciente el que desencadena cada ciclo y el que lo termina, y el ventilador solo aporta gas hasta alcanzar la presión pautada. Esta PSoporte se puede asociar a otros modos ventilatorios para ayudar a las respiraciones espontáneas del paciente.

Cada una de estas modalidades estará indicada en función de la capacidad y de la situación respiratoria del paciente. La ventilación controlada (VC) deberá elegirse en casos de ausencia total del estímulo respiratorio, con independencia de la causa que lo origine (neurológica, metabólica, farmacológica).

En los casos en los que el paciente conserve un estímulo respiratorio normal, sin presentar agitación o taquipnea, el modo de elección sería la ventilación asistida-controlada (VAC), que permite al paciente disparar el respirador según su frecuencia propia, manteniéndose a su vez por la máquina una frecuencia de seguridad que garantiza una ventilación mínima.

Este modo puede suplir la mayoría de las veces la VC ya que puede asegurar un correcto volumen minuto en caso de no existir estímulo inspiratorio, a la vez que mantiene activo el trigger que permite al paciente realizar ciclos propios si llega el caso.

Se ha visto que el mantener la respiración espontánea durante la ventilación mecánica, incluso en situaciones de insuficiencia respiratoria severa, es beneficioso para él, y debe ser ayudada y mantenida mediante modos como BIPAP + PS o APRV, sin esperar a la fase de destete para ello.