Tabla. Otra clasificación de modos de la ventilación mecánica

Otra clasificación de modos de la ventilación mecánica

Los ventiladores mecánicos actuales permiten diferentes modos de ventilación y mayor información tanto del estado del paciente así como del ventilador mismo. Igualmente, permiten una gran variedad de modos de ventilación.

En el ciclo respiratorio con ventilación mecánica se distinguen tres “variables de fase”:

1. Variable de trigger o disparo responsable de iniciar la inspiración. Este trigger puede ser de presión, flujo o tiempo.
2. Variable de ciclado cuya función es finalizar la inspiración para dar lugar a la espiración. Puede ser de volumen, presión, flujo o tiempo.
3. Variable de control o limite cuya misión es la de controlar la entrega de gas y es la responsable de interrumpir la entrada de gas si se excede un valor prefijado de presión volumen o flujo.

En función de cómo se termine o limite la entrada del volumen corriente en el sistema respiratorio (variable de ciclado), los modos de ventilación se pueden dividir en dos grandes grupos: los limitados por presión y los limitados por volumen. Características principales de ambos:

• Limitados o ciclados por presión: aportan y mantienen una determinada presión durante toda la inspiración; el volumen corriente variará en función de esta presión prefijada.
• Limitados o ciclados por volumen: entregan un volumen corriente determinado, y lo que variará será la presión requerida para insuflarlo, en función de las características mecánicas del sistema respiratorio.

En cada respiración existen unos parámetros variables (presión, volumen, flujo y tiempo) y otros que son constantes (distensibilidad y resistencia). Según la variable que controlemos, las modalidades de los ventiladores también pueden denominarse controladas por volumen, presión, flujo o tiempo

Los modos de ventilación mecánica también se pueden clasificar en función de quién realice el inicio de la inspiración (el paciente o respirador), la terminación de la misma y la interrupción de la entrada de gas si se excede un valor prefijado en cada ciclo.

 Tipos de respiración en función de quién controle las variables de fase (modelo esquemático).

	Variables de fase
Tipo de respiración	Trigger (inicio inspiración)	Ciclado (final inspiración)	Control (flujo, presión o volumen det. que no se puede exceder en c/ inspiración.
Controlada	Máquina	Máquina	Máquina
Asistida	Paciente	Máquina	Máquina
De soporte	Paciente	Paciente	Máquina
Espontánea	Paciente	Paciente	Paciente

De esta manera tendríamos:

• Ventilación controlada (VC): Es el ventilador quien controla todas las variables de fase: libera un número de ciclos pautados, con el volumen (Volumen Control: VVC) o la presión (Presión Control: VPC) fijada previamente, independientemente de los esfuerzos inspiratorios del paciente, así como la duración de cada ciclo (tiempos inspiratorio y espiratorio). Así, en el ventilador se programa tanto la frecuencia como el volumen corriente (en VVC) o la presión (en VPC). Si el paciente no está en apnea o bien sedado y/o relajado puede existir desadaptación con el respirador.

• Ventilación asistida (VA): El paciente "dispara" la máquina al realizar un esfuerzo inspiratorio, y el respirador le “asiste”, le manda un ciclo de aire a presión positiva con el volumen o la presión prefijadas (ventilación asistida por volumen o ventilación asistida por presión, respectivamente). La frecuencia respiratoria la dicta el paciente, y si ésta es alta, dará lugar a un volumen minuto alto y a hiperventilación. La combinación de esta modalidad con la controlada, ha dado lugar a la Ventilación asistida/controlada (VAC), donde el ventilador sensa los esfuerzos inspiratorios del paciente, cuando están presentes, y los asiste liberando un ciclo con el volumen o la presión prefijada, pero también cicla automáticamente en ausencia de estos esfuerzos (se pautan un número de ciclos "controlados").

• Ventilación con presión de soporte (VPS): el ventilador “ayuda” al paciente a realizar sus respiraciones espontáneas. Se pauta una presión positiva, que se alcanza de forma intermitente en la vía aérea siempre que el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio. Pero es el paciente el que desencadena cada ciclo y el que lo termina, y el ventilador solo aporta gas hasta alcanzar la presión pautada. Esta PSoporte se puede asociar a otros modos ventilatorios para ayudar a las respiraciones espontáneas del paciente.

Cada una de estas modalidades estará indicada en función de la capacidad y de la situación respiratoria del paciente. La ventilación controlada (VC) deberá elegirse en casos de ausencia total del estímulo respiratorio, con independencia de la causa que lo origine (neurológica, metabólica, farmacológica).

En los casos en los que el paciente conserve un estímulo respiratorio normal, sin presentar agitación o taquipnea, el modo de elección sería la ventilación asistida-controlada (VAC), que permite al paciente disparar el respirador según su frecuencia propia, manteniéndose a su vez por la máquina una frecuencia de seguridad que garantiza una ventilación mínima.

Este modo puede suplir la mayoría de las veces la VC ya que puede asegurar un correcto volumen minuto en caso de no existir estímulo inspiratorio, a la vez que mantiene activo el trigger que permite al paciente realizar ciclos propios si llega el caso.

Se ha visto que el mantener la respiración espontánea durante la ventilación mecánica, incluso en situaciones de insuficiencia respiratoria severa, es beneficioso para él, y debe ser ayudada y mantenida mediante modos como BIPAP + PS o APRV, sin esperar a la fase de destete para ello.

Algunos modos de ventilación mecánica

 Exixten gran variedad de modos de ventilación mecánica dependiendo de los diferentes parámetros del respirador y de las necesidades que presente el paciente. Los modos ventilatorios más utilizados en la unidad de cuidados intensivos en la que me encuentro son los siguiente:

·         Ventilación con presión positiva intermitente (IPPV o CMV): Garantiza al paciente la sustitución total de la función respiratoria. Se genera por inspiraciones con presión positiva a intervalos fijos de tiempo, de forma automática. La frecuencia respiratoria y el volumen son fijos y programados en el ventilador. Para pacientes sin respiración espontánea.

 Ventilación mandataria intermitente sincronizada (SIMV)  permite al paciente sometico a la ventilación mecánica realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos del ventilador. Cuando toca liberar una respiración pautada, el respirador se hace "sensible" al esfuerzo inspiratorio del paciente y ajusta este ciclo a ese esfuerzo, liberando el volumen pautado. Entre estos ciclos pautados, el paciente respira libremente.

·         Ventilación por volumen minuto mandatorio (MMV): Respiración espontánea con adaptación automática de la ventilación mandatoria a las necesidades de Volumen minuto del paciente. A diferencia de la IMV sólo se aplica una ventilación mandatoria cuando la respiración espontánea no es aún suficiente y baja por debajo de una ventilación mínima predeterminada por los ajustes de Volumen corriente y Frecuencia respiratoria. Puede ser un modo útil para el destete, como transición entre el soporte total del ventilador y la respiración espontánea.

     Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): Es un modo de respiración espontánea con un nivel de presión positiva continua tanto en la inspiración como en la espiración. No se liberan ciclos mecánicos con presión positiva. La única diferencia con la respiración espontánea normal es que la CPAP se realiza por encima de la presión atmosférica, a un nivel determinado por la PEEP preestablecida. Las únicas variables que el médico puede pautar son el nivel de presión continua y el trigger. Este modo puede compensar el trabajo respiratorio añadido que supone el respirar a través de los sistemas de ventilación mecánica.

     Presión positiva bifásica en la vía aérea (BIPAP): Es un modo ventilatorio a presión control, con lo que se pautan un número de ciclos, una presión inspiratoria a alcanzar sobre una PEEP, y un tiempo inspiratorio, que se realizan si el paciente no realiza ningún esfuerzo inspiratorio. Pero si el paciente respira espontáneamente lo podrá hacer de forma asistida (BIPAP asistida) o con ayuda de presión de soporte (BIPAP + PS), ajustando el ventilador sus ciclos pautados de forma sincrónica.

     Ventilación con liberación de presión en la vía aérea: consiste en pautar dos niveles de CPAP que se aplican durante periodos predeterminados de tiempo. Este modo permite la respiración espontánea que sucede en ambos niveles de CPAP.

     En próximas entradas al blog trataré de indagar en más modos de ventilación mecánica tratando de profundizar sobre este tema lo máximo posible.

     La bibliografía utilizada se adjuntará en siguiente entregas para evitar la repetición de citaciones.

Parámetros de la ventilación mecánica

Los respiradores encargados de la ventilación mecánica son complejos y constan de gran cantidad de parámetros que se deben programar tiendo en cuenta su finalidad y la necesidad de cada paciente de manera individualizada. 

Estos parámetros son:

FiO2: fracción inspiratoria o concentración de oxígeno que se utiliza para ventilar al paciente, debe prescribirse la concentración más baja que permita el estado del paciente, ya que una concentración alta de oxigeno puede dar lugar a diferentes complicaciones en el enfermo. Normalmente se expresa en porcentaje. El porcentaje de O2 ambiental está en torno al 21%.

Frecuencia respiratoria: número de respiraciones que se realizan en un minuto. La frecuencia respiratoria varia principalmente según la edad siendo los recién nacidos lo que presentan un numero alto de respiraciones por minuto. En el adulto el promedio está entre las 12 y las 18 respiraciones por minuto.

Volumen corriente o volumen tidal (Vc / Vt): cantidad de aire (volumen) que es introducido en cada insuflación.

PEEP: Presión Positiva espiratoria final;  consiste en mantener una presión y por tanto una es el mantenimiento de un volumen al final de la espiración con el objetivo de abrir los alveolos y evitar el colapso alveolar.

Este parámetro ayuda a la mejora de la oxigenación, reduce la necesidad de Fio2 y aumenta el número de alveolos que intervienen en la ventilación. El nivel óptimo de PEEP depende de la respuesta fisiológica deseada.

El incremento de la PEEP debe hacerse de 2 a 5 cm. de H2O seguido cada vez que se aumente del control de: PaO2, PVC, PCP, GC, FC. y diuresis.

Este parámetro también aporta diferentes efectos negativos sobre el paciente como la disminución del gasto cardiaco, disminución de la TA, aumento de la presión pulmonar y capilar, aumento de la presión venosa central, disminución de la diuresis relacionado con la disminución del flujo renal, disminución de la perfusión cerebral...

Volumen minuto: es el volumen total introducido en un minuto, por tanto es resultado del producto: Vt x F.

Relación I: E: fracción entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio.

Normalmente se fija en 2:1, ya que esta es la relación en condiciones normales, aunque en determinadas patologías (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma) se utilizan a veces relaciones invertidas.

Trigger, “disparo” o sensibilidad: regula el esfuerzo (la presión negativa) que el paciente debe realizar para iniciar una respiración mecánica; si es escasa el ventilador funcionará en modo controlado. Normalmente se ajusta entre -0.5 y -1.5 cm de H20. Es importante ajustar bien este parámetro, de no ser así, el paciente podría estar intentando realizar inspiraciones sin que las detectara el ventilador, esto daría como resultado la des-adaptación del paciente a la ventilación mecánica.

Rampa: es el tiempo de aumento de presión. Se mide en segundos y sirve para variar la intensidad del flujo en el comienzo de la inspiración.

Patrón de flujo: velocidad a la que el ventilador introduce el volumen corriente.

Presiones respiratorias: el ventilador debe ejercer una presión sobre la via aérea del paciente. Esta presión es la causante de diferentes complicaciones de la ventilación mecánica, por esta razón debemos monitorizar las presiones que alcanza la vía aérea y programar las alarmas en los limites adecuados para favorecer los cuidados del enfermo. La presión alveolar debe estar por debajo de 30 cm de H2O que corresponde a una presión meseta menor de 35

cm de H2O y a una presión pico menor de 45 cm de H2O.

Bibliografía utilizada:

Academic. Página actualizada 2010. Rusia [internet] Disponible en: http://www.esacademic.com/dic.nsf/es_mediclopedia/23473/FiO

Diccionario Mosby. Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud. Ed; Hancourt, S.A. 1999.disponible en: http://www.esacademic.com/dic.nsf/es_mediclopedia /54633/volumen

Pautas ventilación mecánica

La ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos es una práctica común. La mayoría de los pacientes que necesitan el apoyo de un ventilador debido a una enfermedad grave están ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Las personas que necesitan un ventilador por un tiempo más prolongado pueden estar en una unidad de hospitalización normal, un departamento de fisioterapia o asistidos a domicilio con las respectivas visitas del equipo médico a domicilio para controlar la evolución y las necesidades del paciente.

No siempre usamos la ventilación mecánica para los pacientes que no respiran absolutamente nada ya sea por un traumatismo cerebral (como un coma), una lesión medular espinal alta o una gran debilidad muscular si no que podemos usar un respirador para facilitar el trabajo respiratorio del paciente (si es paciente puede respirar pero requiere un esfuerzo muy grande) o para ayudar a los pulmones del paciente a eliminar el dióxido de carbono que han retenido por alguna razón.

Existen diferentes modalidades de respirador, dependiendo de la capacidad del paciente para la respiración espontánea y la patología que haya llevado al paciente a acabar en la UCI, el médico intensivista programará uno u otro programa en el respirador.

¿Cuánto tiempo se utiliza un ventilador?

Un ventilador puede salvar la vida, pero su uso también tiene riesgos. Tampoco soluciona la enfermedad o lesión primaria; simplemente ayuda a mantener vivo al paciente hasta que otros tratamientos resulten eficaces. Los médicos siempre intentan ayudar a los pacientes a separarse del ventilador tan pronto como sea posible. El "destete" se refiere al proceso de liberar al paciente del ventilador. Algunos pacientes pueden estar conectados al ventilador durante sólo unas pocas horas o días mientras que otros pueden necesitar el ventilador durante más tiempo. Algunos pacientes nunca mejoran lo suficiente como para desconectarse del ventilador totalmente.

En definitiva, los pacientes son variables y únicos lo cual quiere decir que cada enfermo precisa un tipo de ventilación mecánica y un tiempo concreto conectado al ventilador. Aun así el mismo paciente puede cambiar sus necesidades de un momento a otro, esto puede significar que después de encontrarse bien, respirar con normalidad y desconectarlo del ventilador incluso ex -tubar al paciente, en cuestión de pocas horas puede precisar la intubación de nuevo por complicaciones como por ejemplo un edema de glotis.

La adaptación del paciente a la ventilación mecánica también es variable. La conexión a un respirador como tal no causa dolor pero es cierto que algunos pacientes se sienten incómodos con el TET o con la SNG. Con la ventilación mecánica invasiva el paciente no puede hablar, no tiene una comunicación plena, esto supone un problema para los pacientes ya que es complicado atender a sus demandas por la falta de entendimiento. Muchos pacientes sienten como el oxígeno entre en los pulmones y les causa una sensación desagradable con lo comienzan una lucha contra el respirador impidiendo que este realice el trabajo correctamente. En ocasiones para que la ventilación sea la adecuada los pacientes son sedados o analgesiados.

Los riesgos más frecuentes que pueden aparecer debido al uso del ventilador son:

Infecciones: El TET permite a los gérmenes una mayor penetren en los pulmones más fácilmente. La infección más común en estos casos es la neumonía. Este problema puede suponer un problema serio para la persona haciendo que esta tenga que permanecer más tiempo conectada al respirador.

Colapso pulmonar (neumotórax): Debido a que el pulmón este débil es posible que el paciente llene demasiado de aire el pulmón y por tanto empiece a perder ese aire que se quedara entre el pulmón y la pared torácica. Este aire ocupa un espacio que hace que el pulmón pueda colapsarse. En el caso de que esto ocurra el intensivista deberá drenar el aire para evitar más complicaciones. El colapso pulmonar puede causar la muerte.

Lesión pulmonar; La presión de introducir aire dentro de los pulmones con un ventilador puede lesionar los pulmones. Los médicos intentan mantener este riesgo al mínimo utilizando la presión más baja necesaria. Niveles muy elevados de oxígeno también pueden ser nocivos para el pulmón por tanto los médicos sólo administran el oxígeno necesario para asegurarse de que el organismo recibe lo suficiente para mantener los órganos vitales. En ocasiones es difícil reducir el riesgo cuando los pulmones están lesionados.

Efectos secundarios de las medicaciones: A veces los medicamentos sedantes pueden acumularse y el paciente puede permanecer en un sueño profundo durante horas o días incluso después de haber suprimido el medicamento. Deben realizarse analíticas constantes para conocer la concentración de estos medicamentos en la sangre. El equipo médico y enfermero tratan de ajustar la correcta cantidad de medicación para cada paciente. Los diferentes pacientes reaccionan de distinto modo a cada medicación.

Soporte vital: En pacientes que están muy enfermos, en ocasiones el ventilador sólo pospone la muerte. No todo paciente mejora sólo por el hecho de usar un ventilador. Es difícil predecir o saber con seguridad si una persona se recuperará con el tratamiento. Si supone un dilema moral el seguimiento de la conexión al respirador se deberá hablar con el propio paciente si es posible o con la familia del mismo.  Si bien los pacientes pueden morir aún estando conectados a un ventilador, a veces el ventilador parece prolongar el proceso de la muerte.

Estas pautas básicas de la ventilación mecánica se han encontrado en un artículo de la página web: American Thoracic Society. 

Bacteriemia zero

La Agencia de Calidad, en colaboración con la OMS, ha puesto en marcha un proyecto de demostración a nivel del Sistema Nacional de Salud para la prevención de las infecciones relacionadas con los catéteres centrales en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

La unidad en la que me encuentro tiene implantado este proyecto y por tanto se tienen muy en cuenta las medidas de seguridad para realizar la mayoría de las técnicas que se realizan en la UCI.

El procedimiento para canalizar un Drum, de manera escueta, en la unidad de cuidados intensivos en la que me encuentro teniendo en cuenta el protocolo marcado por el proyecto anteriormente es el siguiente:

1.       Información al paciente, en el caso de que esto sea posible, de la técnica que vamos a realizar.

2.       Preparación del personal.; esto quiere decir:

·         Colocación de mascarilla.

·         Lavado quirúrgico de manos.

·         Bata estéril.

·         Guantes estériles.

3.        Preparación del material:

·         Se cubre mesa auxiliar, o al paciente, con paños estériles; de esta manera creamos un campo estéril para poder preparar todo el material que necesitamos.

·         Se coloca el resto de material estéril según el tipo de catéter que vayamos a utilizar

4.        Preparación del punto de inserción. 

·         Se limpia la zona con una solución antiséptica mediante técnica en diana (en círculos desde el posible punto de inserción. Por arrastre la zona más limpia será la del punto de inserción).

·         Se prepara el campo estéril.

·         Se solicita la colocación del compresor por encima del punto de punción.

·         Se localiza la vena a canalizar.

5.       . Inserción del catéter. 

Además según el protocolo de “bacteriemia zero”, toda persona que se encuentre en el box en el momento de la canalización debe ponerse la mascarilla, el gorro y unos guantes limpios; favoreciendo de 

esta manera un ambiente más limpio y aséptico.

La teoría y los diferentes estudios realizados, hablan de la importancia de la asepsia en cualquier técnica invasiva que realicemos al paciente. En la práctica, la asepsia es lo más estricta posible, con lo que la técnica se realiza como ordena el protocolo de actuación.

Lavado de manos

En los 2 últimos días, se han realizado sesiones acerca del correcto lavado de manos en la unidad.

La importancia del lavado de manos para evitar la trasmisión de diferentes enfermedades es igual de importante que la utilización de guantes para determinadas técnicas, pero en muchas ocasiones no tenemos tan interiorizado el lavado de manos como la utilización de guantes.

Además de saber cuándo nos debemos lavar las manos tenemos que realizar una técnica adecuada ya que si no la eficacia de la higienización de manos disminuye.

Debemos utilizar la técnica adecuada siendo la siguiente;

Con las soluciones hidro-alcohólicas mantener una higiene de entre 20 y 30 segundos en cada lavado. Aplicar la solución por las palmas de la mano, friccionar una contra otra y posteriormente pasar al dorso de las manos.  Cuando estamos situados en el dorso de las manos separamos los dedos y friccionamos para extender la solución por los espacios interdigitales. Después friccionamos los nudillos de ambas manos sin olvidar los dedos pulgares. Y para finalizar, las yemas de las dedos.

La técnicas con agua y jabón es la misma, teniendo en cuenta que el tiempo que debemos utilizar esta en torno a 1 minuto. Además debemos asegurarnos de secarnos correctamente las manos debido a que la humedad favorece la aparición de microorganismos.

¿Cuándo debemos realizar la higiene de manos? Existen 5 momentos en los que se debe realizar el lavado de manos:

1. Al entrar en contacto con el paciente.
2. Antes de realizar cualquier procedimiento invasiva al paciente.
3. Después del contacto con fluidos corporales del paciente.
4. Después del contacto con el entorno del paciente.
5. Al finalizar el contacto con el paciente, en este caso al salir del box.

Entre paciente y paciente también debe realizarse la higienización de las manos y el cambio de guantes.

Un estudio realizado en octubre de 2009, en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla en Santander muestra que existen gran cantidad de momentos en los que el lavado de manos sería recomendable, pero en aproximadamente el 35% de estos casos en cuando realmente se realiza la higienización correspondiente.

También, en el estudio, se habla de la importancia de la buena realización de la técnica. En muy poco porcentaje se realiza de forma correcta. Para que esto cambie se realiza un periodo de formación en un grupo de profesionales y se observa la diferencia entre el grupo que ha recibido la formación y el grupo que no. Los resultados muestran que efectivamente, la formación recibida ayuda a que la técnica sea más eficaz que la técnica realizada por profesionales sin formación en la higiene de manos.

El estudio detecta una mala técnica en un porcentaje elevado de profesionales, pero no identifica cuál es el error concreto en la técnica.

Posiblemente los resultados de este estudio sean pequeños para poder extrapolarlo a la población en general pero nos dan una idea del porcentaje de lavado de manos y de la buena o mala técnica de esta higiene.

La importancia de la instrucción en el lavado de manos a los profesionales es latente al igual que actualizarse en las últimas recomendaciones para favorecer la seguridad del paciente y de los profesionales.